Метод стерилизации хирургического белья. Перевязочный материал и его стерилизация

Флегмоны (патогенез, клиника, лечение).

Острое разлитое воспаление клетчаточных пространств. В отличие от абсцесса ограничения

воспаления не происходит. Она может быть самостоятельным заболеванием, так и следствием других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс, сепсис).

По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации: эпифасциальная и субфасциальная. При некоторых локализациях флегмона носит специальное название.

Клиника: быстро появляется и распространяется болезненная припухлость, разлитое покраснение кожи, появляется высокая температура (40°С и выше), боли, нарушение функции.

Пальпаторно определяется плотный инфильтрат (инфильтративная стадия). Затем он размягчается и появляется симптом флюктуация. Течение зачастую приобретает неблаго-приятное течение.

Лечение. В начальной фазе можно применять антибиотики, иммобилизацию, обильное питье, мелочно-растительная диета, сердечные средства, болеутоляющие. При отграничении процесса и формировании гнойников, производят их вскрытие.

При прогрессировании флегмоны показано экстренное вмешательство после кратко-

срочной подготовки. Производят широкое вскрытие, дренирование флегмоны. Затем раны рыхло тампонирую тампонами, смоченными гипертоническим раствором или КМnО4. Затем рану ведут по законам гнойной хирургии в соответствии с течением фаз раневого процесса.

Допустимо проведение полной хирургической обработки с наложением первичного шва

на гнойную рану.

Стерилизация перевязочного материала и белья

Подготовка перевязочного материала и белья к стерилизации

В последние годы очень серьезно обсуждается вопрос о применении одноразовой медицинской одежды и белья. Существует требование Минздрава РФ о переходе на одноразовую одежду для хирургического медперсонала и белье для послеоперационных больных.

Актуальность проблемы обусловлена в основном довольно высоким уровнем раневой инфекции в послеоперационном периоде, причем в большинстве случаев (85%) источником микроорганизмов является сам пациент (50% наблюдений) и медицинский персонал (35%),а также неуклонным ростом заболеваемости медицинских работников такими инфекционными заболеваниями, как вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекции. Заражение персонала происходит при контакте кожи и слизистых с различными биологическими жидкостями и тканями зараженного пациента.

Для профилактики инфицирования медицинского персонала необходима защита не только кожи, но и всего тела, а хирургическое белье (операционные материалы), предназначенное для обеспечения стерильности операционного поля, не должно допускать проникновения микроорганизмов в рану. Медицинская одежда и белье не отвечают этим требованиям.

Барьерные возможности хлопчатобумажного операционного белья крайне ограничены. Оно выделяет текстильную пыль и мелкие ворсинки, которые, пропитываясь биологическими жидкостями, становятся хорошей средой для переноса и размножения микроорганизмов, причем многократные обработки приводят к еще большему разволокнению ткани. Одноразовое хирургическое белье (Рис. 31) лишено этих недостатков. Тем не менее, уровень обеспечения медицинской одеждой и бельем одноразового использования, по данным экспертов, в России составляет всего 0,32%.

К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся сзади, простыни, полотенца, салфетки, колпачки и маски.

Перевязочный материал, который используется в операционной и при перевязках – это белая гигроскопическая марля и вата.

Марлю складывают квадратами длиной 1 м и шириной 70 - 80 см. Из нее готовят салфетки - большие, средние и малые. Из одного куска марли можно сделать 2 больших, 4 средних и 6 малых салфеток. При изготовлении салфеток края всех отрезанных кусков обязательно загибаются внутрь на 2 см, складывают пополам вдоль поперечной, а затем и продольной нити. Салфетки используют для защиты кожи, осушения раны, наложения повязок.

Для остановки кровотечения, удаления крови и гноя применяют тампоны большие, средние и малые. Самые узкие из них - турунды.

Большой тампон готовится из большой салфетки с загнутыми краями, которая дважды складывается пополам. Затем по длине она складывается так, чтобы одна половина была длиннее другой.

Образовавшуюся полоску складывают еще раз - пополам и выступающий край заворачивают на тампон.

Средний тампон делается из средней салфетки Для его изготовления заворачивают край марли на 3-5 см, складывают поперек, а затем вдоль..

Малый тампон начинают готовить с подворачивания на 1 - 2 см одного из коротких краев марли, затем подворачивают внутрь с некоторым заходом друг на друга более длинные края с повторным складыванием их пополам в продольном и в поперечном направлениях.

Турунды готовятся из полосок марли или бинта шириной 5 см и длиной до 40 - 50 см. Конец бинта заворачивают внутрь, а края складывают навстречу друг другу до соприкосновения. Для образования ровного края сложенную полоску в натянутом состоянии прокатывают через край стола, затем её складывают еще раз и вновь протягивают через край стола. Полученную полоску наматывают на три пальца, а свободный край подворачивают внутрь образовавшегося кольца.

Для осушивания ран от крови и гноя применяют марлевые шарики, которые готовятся из кусочков марли 12 х 12 см. Их загибают к середине, обертывают вокруг пальца и протаскивают свободный конец в середину образовавшейся трубочки. Они укладываются в марлевые мешочки по 50-100 штук.

Вата готовится в виде кусков размером 33 х 20 см или в виде лент шириной 30 см и длиной до 1,5 метров, свернутых рулоном. Из гигроскопической ваты иногда готовят ватные тупферы путем наматывания кусочка ваты на деревянную палочку длиной 15- 20 см. В настоящее время они применяются редко.

Укладка перевязочного материала и операционного белья в биксы для стерилизации

Существуют следующие виды укладки материала в биксы.

Универсальная (секторальная) укладка используется в хирургических отделениях небольших больниц. В один бикс укладываются все материалы, необходимые для выполнения типичных операций, чаще экстренных, таких как аппендэктомия, грыжесечение и т. п. (простыни, халаты, перевязочный материал и т. д.), причем стерилизационная емкость разделяется на сектора; в каждый из них закладываются разные виды изделий и по одному внутреннему индикатору ИКПС-ВН/01 в укладку каждого сектора.

Специализированная (видовая) укладка используется для операционных с большим объемом работы. В каждый из биксов укладывается только один вид материала - в один бикс только халаты, в другой – простыни и т. д.

При стерилизации пористых изделий (простыни, халаты и т. п.) в стерилизационную коробку закладывается не менее 3 индикаторов ИКПС-ВН/01 «Медтест», размещая в середине стерилизуемых изделий. При стерилизации перчаток индикаторы размещаются в ладонной части внутри перчатки. В других резиновых изделиях индикаторы размещаются по мере возможности, но так, чтобы они легко удалялись.

При стерилизации изделий из стекла или металла индикаторы закрепляются на внутренней стороне упаковки.

Целенаправленная укладка используется для выполнения, конкретно, какой либо одной из больших плановых операций, например, укладывается весь материал, необходимый для пульмонэктомии, резекции желудка и т.п. В каждый вид закладки помещается внутрь по 1 внутреннему индикатору, причем в закладках одной стерилизационной коробки должно быть не менее 3 индикаторов, один из которых расположен в центральной закладке и 2 в боковых, близких к стенкам стерилизационной коробки.

Перед укладкой медицинская сестра должна проверить целость белья и соответствующим образом сложить его. Халаты складываются рукавами внутрь и не туго скатываются в рулон. Простыни загибают по краям на 50 см, затем складывают вчетверо вдоль и не туго скатывают, начиная с не загнутого конца.

Полотенца и салфетки складывают вчетверо.

Укладка белья в биксы производится так, чтобы каждую вещь, каждый пакет или пачку можно было взять отдельно, не трогая остальные.

Дно и стенки бикса выстилают простыней, концы которой размещаются снаружи. Аккуратно сложенное белье укладывают секторально в вертикальном положении умеренно плотно, руководствуясь правилом «…если между вертикально уложенными слоями белья свободно проходит кисть руки, белье уложено правильно».

Материал укладывают рыхло, чтобы обеспечить свободное прохождение пара. После того как бикс заполнен, края выстилающей его простыни подгибаются внутрь.

Стерилизация перевязочного материала и белья осуществляется в автоклаве. Режим стерилизации: давление 2 а, температура – 132,9 о С, время стерилизации 30 мин.

Производится в металлических биксах или двухслойных полотняных мешках. Метод стерилизации - автоклавирование (горячий пар под давлением). Режимы стерилизации:

При 132 °С (±2 °С) под давлением 2 атм. (0,2 МПа) в течение 20 мин;

При 120 °С (±2 °С) под давлением 1,1 атм. (0,11 МПа) в течение 45 мин.

Хранение перевязочного материала и операционного белья

Происходит в стерильных закрытых биксах или двухслойных полотняных мешках. Стерильность в обычных биксах и двухслойных полотняных мешках сохраняется до 3 суток, а в биксах с фильтрами - до 20 суток и более (в зависимости от разновидности бикса). Место хранения стерильного материала описано в разделе «Хранение стерильных хирургических инструментов».

Контроль стерильности перевязочного материала и операционного белья Прямой способ контроля стерильности

Посев на стерильность перевязочного материала. Бинты, ватные шарики, марлевые салфетки, турунды и т.п. отбирают из разных мест бикса стерильным пинцетом. Мелкие изделия целиком погружают в пробирки с питательными средами. От бинтов (внутренних частей) и крупных марлевых салфеток с помощью стерильных ножниц отрезают кусочки и погружают в пробирки с питательными средами. На каждый вид перевязочного материала используют по две пробирки каждой среды.

Посев на стерильность хирургического белья. Простерилизованными и фламбированными ножницами (смоченными в спирте и проведенными через пламя горелки) с помощью пинцета от хирургического белья отрезают небольшие кусочки ткани (завязка, внутренние швы и т.п.) и погружают в пробирки (колбы) с питательными средами, по возможности, не касаясь стенок пробирки (колбы).

Непрямой способ контроля стерильности - см. выше.

4.4. Стерилизация шовного материала

Существует рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута, есть также и синтетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др., с различными сроками рассасывания. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шелка (в настоящее им практически не пользуются), к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, фторлона и др. Большинство известного шовного материала стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Выпускается он стерильным в специальной упаковке или ампулах. Хранят его при комнатной температуре и расходуют по мере необходимости. Металлический шовный материал (проволока, скобки) стерилизуют автоклавированием (при температуре - 132 °С, давлении - 2,0 атм., время стерилизации - 30 мин). Синтетический шовный материал, в частности капрон, стерилизуют в соответствии с методическими рекомендациями, подписанными начальником Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР М.И. Наркевичем 19 июля 1990 г. (№ 15-6/34).

Методические рекомендации по стерилизации лигатурного шовного материала в лечебно-профилактических учреждениях (Извлечение)

1.Общие положения.

1.2. Методические рекомендации предназначены для персонала лечебно-профилактических учреждений, занимающегося подготовкой лигатурного шовного материала к хирургическим манипуляциям, а также специалистов санитарноэпидемиологических и дезинфекционных станций.

Нити хирургические шелковые крученые нестерилизованные ГОСТ 392-82;

Нити хирургические капроновые крученые нестерильные ТУ 17 РСФСР 62-2040-79;

Шнуры хирургические полиэфирные нестерильные ТУ 17 РСФСР 44-9762-85. Далее: лигатурный шовный материал.

1.4. Лигатурный шовный материал не подлежит предстерилизационной очистке в лечебно-профилактических учреждениях.

1.5. Лигатурный шовный материал готовят к стерилизации в виде косичек, мотков, наматывая на катушки, стеклянные палочки и т.д.

1.6. Стерилизацию лигатурного шовного материала проводят паровым или в экстренных случаях химическим (4,8% раствором первомура) методами, не оказывающими отрицательного воздействия на физико-механические и эксплуатационные свойства нитей.

1.7. Стерильный лигатурный шовный материал не следует хранить в этиловом спирте, так как этиловый спирт не является стерилизующим средством.

Виды перевязочного материала и операционного белья

К перевязочному материалу относят марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный материал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приёмы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчёта шарики укладывают по 50- 100 штук в марлевые салфетки, салфетки и тампоны связывают по 10 штук. Перевязочный материал повторно не используют, после применения его уничтожают.

К операционному белью относят хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани. Операционное бельё многократного применения после использования проходит стирку, причём отдельно от других видов белья.

Стерилизация

Перевязочный материал и бельё стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки.

Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т.д.

Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедуры.

Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.

В небольшом количестве используют перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию. Существуют и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации.

Обработка рук хирурга

Обработка (мытьё) рук хирурга - очень важная процедура. Существуют определённые правила мытья рук.

Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес, их в настоящее время не применяют.

Современные методы обработки рук хирурга

Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами.

Мытьё рук

Применение современных способов предполагает первоначальное мытьё рук с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

Воздействие антисептических средств

Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:

Обладать сильным антисептическим действием;

Быть безвредными для кожи рук хирурга;

Быть доступными и дешёвыми (так как их применяют в больших объёмах).

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используют плёнкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдают определённую последовательность, в основе которой лежит принцип - не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.

Основными современными средствами обработки рук служат первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Обработка рук первомуром

Первомур (предложен в 1967 г. Ф.Ю. Рачинским и В.Т. Овсипяном) - смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При соединении компонентов образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор, приготовленный ex temporo.

Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином

Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин. Относительный недостаток метода - его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом

Эти антисептики относят к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).

Методика: обработку проводят в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Недостаток метода - его длительность.

Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом

Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет необходимости. Метод практически лишён недостатков, в настоящее время его считают самым прогрессивным и распространённым.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках!

При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждёние перчатки может привести к инфицированию операционной раны.

Обработка операционного поля

Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила:

Широкая обработка;

Последовательность «от центра - к периферии»;

Загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь;

Многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением

стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него.

Правила подготовки к выполнению операции

Кроме знания основ обработки рук хирурга, операционного поля, стерилизации инструментов и т.д., необходимо соблюдать определённую последовательность действий перед началом любой хирургической операции. Обычно подготовку к хирургическому вмешательству проводят следующим образом.

Первой к операции готовится операционная сестра. Она переодевается в специальный операционный костюм, надевает бахилы, колпак и маску. Затем в предоперационной она проводит обработку рук по одному из указанных выше способов, после чего входит в операционную, открывает бикс со стерильным бельём (пользуясь специальной ножной педалью для открывания крышки бикса) и надевает на себя стерильный халат, одновременно попадая обеими руками в его рукава, не касаясь при этом ни халатом, ни руками посторонних предметов, что может привести к нарушению стерильности. После этого сестра завязывает на рукавах халата завязки, а сзади халат завязывает санитар, его руки нестерильны, поэтому он может касаться только внутренней поверхности халата и той его части, которая оказывается на спине сестры и в последующем считается нестерильной.

Вообще в течение всей операции стерильным считают халат сестры и хирурга спереди до пояса. Стерильные руки нельзя поднимать выше плеч и опускать ниже пояса, что связано с возможностью нарушения стерильности при неосторожных движениях.

После облачения в стерильную одежду сестра надевает стерильные перчатки и накрывает стерильный стол для выполнения вмешательства: малый (или большой) операционный столик покрывают четырьмя слоями стерильного белья, затем на него в определённой последовательности выкладывают необходимые для операции стерильные инструменты и перевязочный материал.

Хирург и ассистенты переодеваются и обрабатывают руки аналогичным образом. После этого один из них получает из рук сестры длинный инструмент (обычно корнцанг) с салфеткой, смоченной антисептиком, и производит обработку операционного поля, несколько раз меняя салфетку с антисептиком. Затем сестра надевает на хирурга и ассистента стерильные халаты, набрасывая их на вытянутые стерильные руки, и завязывает завязки на запястьях. Сзади халаты завязывает санитар.

После облачения в стерильные халаты хирурги ограничивают операционное поле стерильным хирургическим бельём (простынями, подкладными или полотенцами), закрепляя его специальными бельевыми зажимами или цапками. Сестра надевает на руки хирургов стерильные перчатки. Ещё раз проводят обработку кожи и выполняют разрез, то есть начинают проведение хирургической операции.

Способы контроля стерильности

Все действия по обработке и стерилизации инструментов, белья и прочего подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки.

Контроль стерильности

Методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые.

Прямой метод

Прямой метод контроля стерильности - бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают её в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где проводят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязнённость.

Бактериологический метод контроля стерильности наиболее точен. Отрицательный момент - длительность проведения исследования: результат посева бывает готов лишь через 3-5 сут, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводят в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование необходимо проводить 1 раз в 7-10 дней. Кроме того, 2 раза в год подобные исследования во всех подразделениях больницы проводят районные и городские санитарно-эпидемиологические службы.

Непрямые методы

Непрямые методы контроля используют в основном при термических способах стерилизации. С их помощью можно определить величину температуры, при которой проводили обработку, не давая точный ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности их использования при каждой стерилизации.

При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120 °С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными, если же нет - нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя, так как он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто используют бензойную кислоту (температура плавления 120 °С), резорцин (температура плавления 119 °С), антипирин (температура плавления 110 °С). Вместо ампулы в бикс можно поместить термоиндикатор или максимальный термометр, по которому также можно определить, какова была температура во время обработки.

Аналогичные непрямые способы используют при стерилизации в сухожаровом шкафу. Однако здесь применяют вещества с более высокой температурой плавления (аскорбиновая кислота - 190 °С, янтарная кислота - 190 °С, тиомочевина - 180 °С), другие термоиндикаторы или термометры.

Контроль качества предстерилизационной обработки

Для контроля качества предстерилизационной обработки используют химические вещества, с помощью которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Реактивы обычно изменяют свой цвет в присутствии соответствующих веществ (крови, щелочных моющих средств). Методы используют после проведения обработки перед стерилизацией.

Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто применяют бензидиновую пробу.

Для выявления следов моющих веществ используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распространена фенолфталеиновая проба.

Профилактика имплантационной инфекции

Имплантация - внедрение, вживление в организм больного искусственных, чужеродных материалов и приспособлений с определённой лечебной целью.

Особенности профилактики имплантационной инфекции

Профилактика имплантационной инфекции - обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном отмечают практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедрённое в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс. В части случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают и могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы. Таким образом, любое имплантированное тело - возможный источник так называемой дремлющей инфекции.

Источники имплантационной инфекции

Что же хирурги «оставляют» в организме больного? Прежде всего шовный материал. Без этого не обходится практически ни одно вмешательство. В среднем во время полостной операции хирург накладывает около 50-100 швов.

Вероятным источником имплантационной инфекции становятся дренажи - специальные трубки, предназначенные для оттока жидкостей, реже воздуха (плевральный дренаж) или предназначенные для введения лекарств (катетеры). Учитывая этот путь распространения инфекции, существует даже понятие «катетерный сепсис» (сепсис - тяжёлое общее инфекционное заболевание, см. главу 12).

Кроме шовного материала и дренажей, в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т.д., различные металлические конструкции (скобки, скрепки из шовных аппаратов, винты, спицы, шурупы и пластинки для остеосинтеза), специальные приспособления (кава-фильтры, спирали, стенты и пр.), синтетическая сетка, гомофасция, а иногда и трансплантированные органы.

Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации зависит от того, из какого материала они выполнены. Многие протезы имеют сложную конструкцию и строгие специальные правила стерилизации. Если резиновые дренажи и катетеры можно стерилизовать в автоклаве или кипятить, то некоторые изделия из пластмассы, а также из разнородных материалов следует стерилизовать с помощью химических методов (в растворах антисептиков или газовом стерилизаторе).

В то же время сейчас основным, практически наиболее надёжным и удобным методом признана заводская стерилизация γ-лучами.

Основным вероятным источником имплантационной инфекции остаётся шовный материал, постоянно используемый хирургами.

Стерилизация шовного материала

Виды шовного материала

Шовный материал неоднороден, что связано с разными его функциями. В одном случае наиболее важна прочность нитей, в другом - их рассасывание со временем, в третьем - инертность по отношению к окружающим тканям и т.д. Во время операции хирург для каждого конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити. Существует достаточное разнообразие видов шовного материала.

Шовный материал естественного и искусственного происхождения

К шовному материалу естественного происхождения относят шёлк, хлопчатобумажную нить и кетгут. Происхождение первых двух видов общеизвестно. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки крупного рогатого скота. Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр.

Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал

Рассасывающиеся нити используют для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, жёлчных и мочевых путей. В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах. Классический пример рассасывающегося шовного материала - кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 нед. Удлинения сроков рассасывания, а также увеличения прочности кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный кетгут, реже - серебряный кетгут), в этом случае сроки рассасывания увеличиваются до 1-2 мес.

К синтетическим рассасывающимся материалам относят дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасывания примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити.

Все остальные нити (шёлк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон и пр.) называют нерассасывающимися - они остаются в организме больного на всю жизнь (кроме снимаемых кожных швов).

Шовный материал с различным строением нити

Различают плетёный и кручёный шовный материал. Плетёный труднее изготавливать, но он более прочен. В последнее время успехи химии привели к возможности использования нити в виде моноволокна, обладающего высокой механической прочностью при малом диаметре. Именно мононити применяют в микрохирургии, косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах.

Травматический и атравматический шовный материал

В течение многих лет во время хирургической операции операционная сестра непосредственно перед наложением шва вдевала соответствующую нить в разъёмное ушко хирургической иглы. Такой шовный материал в настоящее время называют травматическим.

В последние десятилетия широкое распространение получил атравматический шовный материал. Нить в заводских условиях прочно соединена с иглой и предназначена для наложения одного шва. Основное преимущество атравматического шовного материала - примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического материала толщина нити значительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом, нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы. В связи с этим именно атравматический шовный материал необходимо использовать при сосудистых и косметических швах. Учитывая также остроту одноразовых игл и удобство в работе, следует полагать, что в ближайшее время атравматический шовный материал постепенно полностью вытеснит травматический.

Толщина нитей

Для удобства в работе всем нитям в зависимости от их толщины присвоены номера. Самая тонкая нить имеет №0, самая толстая - №10. При общехирургических операциях обычно используют нити от №1 до №5. Нить №1, например, можно использовать для прошивания или перевязки мелких сосудов, наложения серо-серозных швов на стенку кишки. Нити №2 и 3 - для перевязки сосудов среднего калибра, наложения серозно-мышечных швов на кишку, ушивания брюшины и пр. Нить №5 обычно применяют для сшивания апоневроза.

При выполнении сосудистых операций, особенно микрохирургических вмешательств, необходимы ещё более тонкие нити, чем нить №0. Таким нитям стали присваивать №№1/0, 2/0, 3/0 и т.д. Самая тонкая нить, используемая сейчас в офтальмологии и при операциях на лимфатических сосудах, имеет №10/0. Следует отметить, что нити отличаются и по другим свойствам: одни лучше скользят и склонны к развязыванию, другие пружинят при натяжении, более или менее инертны по отношению к тканям, более или менее прочны и т.д.

В последнее время получили распространение нити, обладающие антимикробной активностью за счёт введения в их состав антисептиков и антибиотиков (летилан-лавсан, фторлон и др.).

Несколько особняком стоят металлические скрепки, клеммы, клипсы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов.

Этот вид шовного материала используют в специальных сшивающих аппаратах.

Способы стерилизации шовного материала

В настоящее время основной способ стерилизации шовного материала - лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в полной мере касается атравматического шовного материала: иглу с нитью помещают в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры, кривизна и вид (колющая или режущая) иглы, материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуют, затем он в упаковке поступает в лечебные учреждения.

Также можно стерилизовать и просто нити. Кроме того, отрезки нитей можно поместить в герметичные стеклянные ампулы со специальным антисептическим раствором, а катушки с нитями - в специальные герметичные контейнеры с таким же раствором.

Классические способы стерилизации шёлка (метод Кохера) и кетгута (метод Ситковского в парах йода, методы Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время запрещены для использования из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

Стерилизация конструкций, протезов, трансплантатов

Способ стерилизации имплантатов целиком зависит от материала, из которого они изготовлены.

Металлические конструкции для остеосинтеза (пластинки, шурупы, винты, спицы) стерилизуют вместе с металлическими нережущими инструментами в автоклаве или сухожаровом шкафу.

Более сложные протезы (протезы клапанов сердца, суставов), состоящие не только из металлических, но и из пластмассовых деталей, лучше стерилизовать химическими способами - в газовом стерилизаторе или путём замачивания в растворах антисептиков.

В последнее время ведущие фирмы-производители протезов выпускают их в герметичных упаковках, стерилизованных лучевым методом.

Кроме различных конструкций и протезов, источником имплантационной инфекции могут стать аллогенные органы, изъятые из другого организма при операции трансплантации. Стерилизация трансплантатов невозможна, поэтому при заборе органов необходимо соблюдать строжайшую стерильность: операции забора выполняют с соблюдением тех же правил асептики, что и обычные хирургические вмешательства. После извлечения из организма донора и промывания стерильными растворами орган помещают в специальный герметичный контейнер, где он находится до трансплантации в стерильных условиях.

Стерилизацию простыней, халатов, полотенец, наволо­чек и перевязочного материала производят автоклавированием в металлических барабанах (биксах). Запол­няют их бельем и материалами рыхло, а в центр бикса помещают пробирку с порошкообразной серой или бен­зойной кислотой, антипирином, мочевиной. Эти порош­кообразные вещества при определенной температуре, создаваемой в автоклаве, плавятся, превращаясь из порошка в монолитный сплав. Это служит контролем надежности стерилизации, подтверждая, что в середине бикса действительно была достигнута температура задан­ного уровня. Сера плавится при температуре 115-120°С, бензольная кислота - при температуре 120-121°С, при­обретая фиолетовую окраску, антипирин - при 113°С, мочевина - при 132°С.

Перед загрузкой в автоклав обязательно открывают боковые отверстия в биксах, расслабляя и соответственно перемещая прижимной металлический кожух (пояс). Без открытия этих отверстий пар не сможет в достаточной степени проникать внутрь бикса. При давлении в автокла­ве 1 ати (избыточная атмосфера) стерилизацию обычно проводят в течение 45 мин, при 1,5 ати достаточно 30 мин.

Автоклавирование осуществляют следующим образом. Крышку автоклава герметически закрывают. Через во­ронку заливают в котел автоклава воду до уровня, отме­ченного на водомерной трубке. Закрывают все краны, кроме предназначенного для выхода пара. Включают ток или подогревают котел дровами, газовой горелкой, примусом. После появления пара из пароотводного крана его пере­крывают и поднимают давление в автоклаве до 1 атм. Затем выпускают смешанный с воздухом пар в целях удаления остатков воздуха и перекрывают кран, поднимая давление. Отсчет времени стерилизации производят с мо­мента достижения заданного уровня давления, например 1,5 атм.

По окончании стерилизации выключают подогрев и осторожно открывают клапан выпуска пара. Крышку авто­клава можно открывать только после того, как стрелка манометра упадет до нуля. Вынимают о"иксы и сразу за­крывают боковые отверстия в них, смещая кожух. Воду из автоклава выпускают, сам аппарат оставляют открытым для просушивания. К каждому биксу прикрепляют кле­енчатую бирку, на которой простым карандашом отме­чают, какой материал в биксе, дату стерилизации, фами­лию и подпись сестры, производившей автоклавирование.

Автоклав - это котел высокого давления пара, поэтому создается повышенная опасность для обслуживающего персонала. Неисправность автоклава и неумение пользо­ваться им может привести к ожогам паром и взрыву котла. Разрешение на эксплуатацию каждого установлен­ного автоклава дает после проверки специальная орга­низация - «Котлонадзор». К работе с автоклавом допус­кают только средних медработников, прошедших спе­циальную подготовку и сдавших экзамен по технике безопасности.

Для текущих перевязок материал (салфетки, готовые ватно-марлевые повязки, шарики и др.) удобно стерили­зовать в отдельном конверте (пакете) из простыни или наволочки в количестве, необходимом на день работы перевязочной. В бикс помещают до трех конвертов. Перед началом работы извлекают один конверт, на стерильном столе разворачивают его и добавляют простерилизованный в сухожаровом шкафу инструментарий (или после его кипячения). Если не хватает металлических биксов, то автоклавирование материалов производят в двойных меш­ках из плотного полотна с завязками в виде кисета. Невскрытые биксы (мешки) подлежат повторной стерили­зации через 2-3 сут.

Для проведения хирургических вмешательств опера­ционное белье (халаты, шапочки, маски, простыни, поло­тенца) и перевязочный материал стерилизуют в отдель­ном биксе, укладывая крупное белье в конверт в верти­кальном положении, чтобы можно было любую вещь извлечь отдельно, не трогая других. Перевязочный мате­риал готовят из рулонной марли: средние салфетки размером 40 X 30 см и малые - 20 X 15 см. При изготов­лении салфеток необходимо соблюдать следующее прави­ло: подворачивать края марли внутрь салфетки для пре­дотвращения попадания отдельных ниток в рану. Шарики готовят из куска марли размером 10 X 10 см, складывая ее пополам и обертывая затем вокруг указательного пальца. В образовавшийся марлевый «кулек» заправляют свобод­ные концы марли.

Операционные маски шьют из марли в 3-4 слоя. Обычный размер маски равен 15X20 см. По углам при­шивают четыре тесемки длиной 30 см для фиксации маски на лице. Палочки с ватой длиной 15-20 см для обработки операционного поля готовят фиксацией комка ваты к концу палочки несколькими вращательными движениями.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже -- из вискозы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: U -- быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления; обладать хорошей гигроскопичностью; быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; быть дешевым в производстве (с учетом большого расхода материала).

Норма расхода за год на 1 хирургическую койку -- 200 м марли и 225 штук бинтов.

Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают так, чтобы края были подвернуты внутрь и не было свободного края, из которого могут осыпаться волокна ткани. Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования. Для удобства подсчета расходуемого во время операции материала его укладывают перед стерилизацией определенным образом: шарики -- в марлевые мешочки по 50-100 штук, салфетки связывают по 10 штук.

К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани -- бязь, полотно. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов, простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.

Марля -- хлопчатобумажная ткань, которая после особой обработки делается мягкой, белой, обезжиренной и гигроскопической. Нити этой ткани не прилегают друг к другу, а расположены в виде мелкой сетки. Из марли делают бинты различной ширины, салфетки, тампоны и т. п. Складывая салфетки, шарики, тампоны и др., необходимо завертывать края полотнища марли внутрь, чтобы обрывки нитей не попадали в рану и не мешали ее заживлению. Бинты различной ширины (от 2 до 20 см) и длины (от 2 до 7 м) применяют для закрепления повязки на ране, для гипсовых повязок, укрепления шин и др.

Тампоны -- длинные полосы марли с завернутыми внутрь краями применяются для остановки кровотечения, дренирования гнойных полостей, отсасывания экссудата (гноя) и др.

Салфетки разного размера необходимы для осушения раны во время операции, наложения повязок и др. Марлевые шарики обычно служат для осушения раны во время операций. При полостных вмешательствах ими пользуются только до вскрытия полости во избежание случайного оставления их в ране.

Вату , как белую (гигроскопическую), так и серую (негигроскопическую), изготовляют из хлопка. Находит применение вата из синтетических волокон. Большим преимуществом белой ваты является ее гигроскопичность, которая обеспечивает постоянный ток жидкости из раны в повязку. Гигроскопичность марли и ваты лежит в основе физической асептики.

Весь перевязочный материал должен быть подвергнут стерилизации

Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические барабаны, или биксы Шиммельбуша, которые представляют собой металлические коробки различной величины и формы с крышкой и отверстиями по бокам. Эти отверстия открывают (для стерилизации), передвигая вокруг бикса металлический ободок. Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски, шапочки, нарукавники и др.) стерилизуют также, как и перевязочный материал, в отдельных биксах или в мешках.

При универсальной укладке в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грыжесечение, флебэктомия и др.). При целенаправленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (трепанации черепа, резекции желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и т.д.).

Вначале проверяют исправность бикса, затем перевязочный материал укладывается в биксы рядами по вертикали таким образом, чтобы в одном вертикальном ряду находился одинаковый материал и чтобы каждую пачку или пакет можно было извлечь отдельно. Салфетки, тампоны укладываются пачками по 5-10 штук, перевязываются полосками бинта. Шарики складываются в мешочки (узелки). Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара внутрь. В центральную часть бикса помещают пробирку с серой или другими индикаторами для контроля стерильности, края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защелкивают на замок.

Чтобы операционное белье и халаты занимали, меньше места и легко разворачивались, их нужно складывать определенным образом.

Простыню расстилают на столе, один короткий край загибают на 1/5 длины и в продольном направлении ее дважды складывают пополам, затем в поперечном направлении, начиная с незамкнутого конца, и сворачивают в рыхлый рулон.

Рукава халата заворачивают внутрь, халат дважды складывают пополам в продольном направлении, а затем, начиная от края подола, сворачивают рулоном. При развертывании простыни и халата руки следует держать высоко, чтобы белье не задевало окружающие предметы.

При стерилизации в мешке перевязочный материал или белье укладывают неплотно, мешок завязывают тесемками и его опускают в другой такой же и завязывают. При необходимости использования материала мешок помещают на табурет, санитарка развязывает верхний мешок, разводит его края и сдвигает книзу. Операционная сестра развязывает внутренний мешок стерильными руками, раскрывает его и извлекает материал.

Различают ряд укладок для стерилизации:

Универсальная -- в бикс или матерчатый комплект закладывают разныйматериал: шарики, салфетки, вату, халаты, тампоны и т. п. В этих случаяхбикс делят на секторы, в каждом из которых находится тот или иной материал. Такая укладка применяется в хирургических отделениях с небольшим объемом работы.

Специализированная -- в каждый из биксов укладывают один вид материала (халаты, салфетки и т. п.)- Применяется в хирургических отделениях с большим объемом работы.

Целенаправленная -- в бикс укладывается материал, который может потребоваться для определенного оперативного вмешательства.

Стерилизуют перевязочный материал в стерилизаторе под воздействием высокой температуры. Существует два вида аппаратов для стерилизации: в первом применяется текучий пар температуры 100°С; во втором используется пар температуры более 130°С под повышенным давлением.

Стерилизация текучим паром. Аппарат для стерилизации текучим паром состоит из двух металлических цилиндров разного размера, вставленных один в другой так, что бы между ними оставалось пространство. В верхнем крае внутреннего цилиндра сделаны отверстия. Аппарат плотно завинчивают крышкой, через которую внутрь вставлен термометр. Аппарат снабжен трубкой с воронкой, через которую заливают воду. Стеклянная часть трубки (водомерное стекло) служит для определения уровня жидкости в аппарате. В нижний отдел внутреннего цилиндра введена трубка с краном -- это выпускной кран, через который выходит пар.

Работа аппарата. Через воронку и водомерное стекло между цилиндрами наливают воду. Внутрь аппарата кладут перевязочный материал в биксах и завинчивают крышку. Выпускной кран открывают и тем или иным источником тепла (электричество, газ и др.) доводят воду до кипения. Образующийся пар поднимается между цилиндрами, попадает через отверстия в биксы и выходит через этот кран. Температура текучего пара 100°С.

Стерилизация текучим паром ненадежна, так как самая высокая температура в аппарате (100°С) не убивает спороносных бактерий (столбняк, сибирская язва и др.). Для этого необходима температура не менее 120°С. В настоящее время к стерилизации текучим паром прибегают только при отсутствии аппарата, действующего под давлением.

Стерилизация в стерилизаторе под давлением. Принцип устройства стерилизатора, работающего под давлением, тот же, что и аппарата, стерилизующего текучим паром. Этот аппарат должен быть прочным и его следует оборудовать манометром, который указывает давление пара внутри аппарата, и предохранительным клапаном, устанавливаемым на нужное деление. Если давление внутри стерилизатора превышает установленную величину, клапан открывается, и излишек пара выходит, давление уменьшается. Между крышкой стерилизатора и корпусом находится резиновая прокладка, обеспечивающая герметичность при завинчивании крышки винтами.